Lexique Assurance santé

 

ALD :  Affection de Longue Durée. Les soins en rapport avec l'affection sont pris en charge à 100% par la sécurité sociale.

 

Assurance santé et Mutuelle santé: La complémentaire santé :  La différence entre une assurance santé et une mutuelle santé réside dans le fait que l'assurance santé est régie par le code des assurances alors que la mutuelle est régie par le code de la mutualité.

 

Auxiliaires Médicaux : Il s'agit des masseurs kinésithérapeutes infirmiers, des orthophonistes, des orthoptistes, des pédicures et des podologues.

 

BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale. Ce tarif fixé par la Sécurité sociale sert de base au calcul pour les remboursements.

 

CAF : Caisse d'Allocations Familiales.

 

Caisse d'assurance maladie : Caisse dont dépend l'assuré selon sa profession :

  •  CPAM : la Caisse Primaire d'assurance Maladie (régime général des salariés)
  •  RAM Réunion des Assureurs Maladie, MTNS, MUTRANS, (Régime des Travailleurs Non Salariés, artisans, commerçants)
  •  M.S.A Mutualité Social Agricole, GAMEX (régime agricole)
  •  LMDE, VITTAVI, SMECO (régime étudiant)&
  •  MGEN (Mutuelle Générale des fonctionnaires de l'Education Nationale)

Classification commune des actes médicaux (CCAM) : Nomenclature qui répertorie la liste des actes médicaux. La CCAM remplace la norme NGAP (Nomenclature générale des actes professionnels).

 

Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM): Pour des séjours dans un pays de l'Espace Economique Européen (EEE) ou en Suisse. Cette carte est à demander à votre caisse d'assurance maladie.

 

Carte Vitale: La carte vitale est la carte d'assuré social.

 

Chiropraxie, chiropractie: Médecine douce, le chiropracteur soigne par des manipulations du corps surtout au niveau de la colonne vertébrale.

 

COTOREP: Commission Technique d'Orientation et de Reclassement Professionnel. La COTOREP s'occupe de l'insertion et réorientation professionnelle des personnes handicapées et des demandes de reconnaissance de handicap et d'invalidité.

 

CMU (Couverture Maladie Universelle): Il existe la CMU de Base et la CMU Complémentaire. La CMU de Base permet aux personnes qui résident en France de manière régulière depuis au moins 3 mois, qui n'ont aucun régime d'assurance maladie et qui se trouvent sans protection sociale de bénéficier de l'assurance maladie obligatoire.
Avec la CMU de base, l'assuré paye le ticket modérateur puis l'assurance maladie le rembourse.
La CMU C (complémentaire) est semblable à une mutuelle ou une complémentaire santé avec en plus la prise en charge gratuite des soins et la dispense de lavance de frais. Contrairement à la CMU de base, la CMUC est accordée sous conditions de ressources.

 

CMUC(Couverture Maladie Universelle Complémentaire) : voir CMU

 

CNAMTS: Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés

 

CPAM: Caisse Primaire d'Assurance Maladie.

 

Contrat responsable: Les mutuelles et les organismes complémentaires doivent proposer des contrats responsables qui répondent à un cahier des charges pour profiter des avantages fiscaux et sociaux. Le contrat responsable accompagne le dispositif du parcours de soins coordonnés avec le médecin traitant.

 

Contribution forfaitaire de 1€: Désormais, pour chaque consultation médicale un forfait de 1€ sera déduit des remboursements. Cependant, les personnes de moins de 16 ans, les femmes enceintes et les personnes qui bénéficient de la Couverture Maladie Universelle (CMU) complémentaire ne payent pas cette contribution forfaitaire de 1 €.

 

Décompte de remboursement: Document sur lequel figurent les actes médicaux et les taux de remboursements de la sécurité sociale. Ce document est désormais accessible par internet sur le site www.ameli.fr.

 

Délai de carence: Sorte de délai d'attente, sorte de période de stage : Période pendant laquelle les garanties d'un contrat ne s'exercent pas du tout ou seulement en partie.

 

Dossier médical personnel (DMP): Il s'agit d'un dossier informatisé qui reprend l'ensemble des informations médicales des patients. Ainsi, ce dossier médical personnel permet aux praticiens de prendre connaissance des traitements et interventions reçus par les patients.

 

EHPAD: Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes.

 

Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF): La fédération nationale de la mutualité française regroupe pratiquement lensemble des mutuelles régies par le code de la mutualité. Ces mutuelles membres de la fédération nationale de la mutualité offrent une couverture complémentaire santé en remboursant les dépenses non prises en charge par la sécurité sociale. La fédération nationale de la mutualité couvre près de 38 millions de personnes.

 

Forfait journalier hospitalier (FJH): Pour tout séjour supérieur à 24H dans un hôpital ou dans un établissement de santé, le patient doit payer le forfait journalier hospitalier qui est une participation financière pour l'hébergement et l'entretien. Le forfait journalier hospitalier n'est pas remboursé par la sécurité sociale mais peut être remboursé par la mutuelle ou la complémentaire santé.
À partir du 1er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, passe à :

  • * 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  • * 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Ceux qui ne payent pas le forfait hospitalier :
- Les bénéficiaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire)
- Les bénéficiaires de l'AME (Aide Médicale d'Etat)
- Les handicapés de moins de 20 ans hébergés dans un établissement déducation spéciale ou professionnelle.
- Les personnes hospitalisées pour accident de travail ou maladie professionnelle.
- Les femmes enceintes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de grossesse et les bébés âgés de moins d'1 mois.
- En cas d'hospitalisation à domicile
- Les titulaires d'une pension militaire

 

Feuille de soin électronique (FSE): La feuille de soin électronique est un document électronique, informatisé qui remplace lancienne feuille de soin papier. Cette feuille de soin électronique créée par le praticien à partir de la carte vitale facilite les échanges et les remboursements entre le médecin, l'assurance maladie et le patient par le biais de la télétransmission système Noémie.

 

Génériques (médicaments): Les médicaments génériques sont identiques à ceux des grandes marques et contiennent les mêmes molécules. Les médicaments génériques sont mieux remboursés et coûtent souvent moins chers.

 

Hospitalisation à domicile: Quand létat de santé du patient le permet, le médecin peut prescrire une hospitalisation à domicile. Le patient continue à recevoir ses soins à son domicile et évite donc le séjour prolongé à l'hôpital ou dans un établissement de santé.

 

(IPA) Invalidité Permanente et Absolue: L'assuré qui est définitivement reconnu incapable de se livrer à une activité professionnelle lui procurant un revenu et qui est définitivement obligé de recourir à l'assistance d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie.

 

Kératotomie: La kératotomie est l'incision de la cornée de l'Sil (opération chirurgicale de la myopie).

 

Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO): L'obstétrie est la discipline médicale en rapport avec la grossesse et de l'accouchement.

 

Médecin Correspondant: Dans le cadre du parcours de soin, le médecin traitant, s'il l'estime nécessaire, oriente le patient vers un médecin spécialiste appelé médecin correspondant.

 

Médecin Référent: Il s'agit du médecin généraliste qui vous suit et qui a signé un accord avec la Caisse dassurance maladie.

 

Médecin traitant: Il s'agit du médecin généraliste ou d'un spécialiste qui vous suit et qui a signé un accord avec la Caisse d'assurance maladie.

 

Mutuelle santé et Assurance santé: La complémentaire santé :La différence entre une mutuelle santé et une assurance santé réside dans le fait que la mutuelle santé est régie par le code de la mutualité alors que l'assurance santé est régie par le code des assurances.

 

Noémie: (Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), système d'échange informatique, télétransmission.

 

Non Assujetti au régime obligatoire (NARO): Il s'agit des personnes ne bénéficiant pas d'un régime d'assurance maladie (ni CPAM, ni RAM etc.).
Exemple : Diplomate Etranger en séjour court et les SDF

 

Obstétrie: L'obstétrie est la discipline médicale en rapport avec la grossesse et de l'accouchement.

 

Orthèse: Une orthèse est un appareillage qui a pour but de soutenir une partie du corps. Exemple : le plâtre. Alors que la prothèse est un appareillage destiné à remplacer une partie du corps exemple : un organe, un membre, une articulation.

 

Parcours de soin coordonné: Avec la mise en place du parcours de soin coordonné, le patient passe par un médecin traitant avant de consulter un médecin spécialiste. Ainsi, le patient peut bénéficier d'un meilleur taux de remboursement de la part de la sécurité sociale et de la mutuelle ou de la complémentaire santé. L'assurance maladie fait également des économies puisque cela se traduit par une baisse des consultations inutiles donc beaucoup moins de gaspillage. Cependant, si vous êtes loin de chez vous, vous pouvez consulter un autre médecin traitant que le vôtre sans être pénalisé car sur la feuille de soin figure l'option « hors résidence ».
NB : Les enfants de moins de 16 ans ne sont ni obligés de suivre le parcours de soins coordonné ni de déclarer un médecin traitant.
Si vous avez déclaré un médecin traitant, vous pouvez directement consulter :
- Gynécologue
- Ophtalmologue
- Psychiatre ou un neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans.
- Dentiste
- Pédiatre

 

Parodontie: Le parodontiste ou parodontologue soigne le parodonte c'est-à-dire les tissus (gencive, os et ligament) qui entourent et soutiennent les dents. La parodontite est donc une infection bactérienne du parodonte qui peut causer le déchaussement des dents.

 

PMSS (plafond mensuel sécurité sociale): 3 311 € pour l'année 2018

 

PASS (plafond annuel sécurité sociale): 39 732 € (3 311 €  x12) pour 2018

 

Période de stage: voir délai d'attente

 

Prévoyance: La prévoyance est la partie de l'assurance qui couvre et finance lobsèques décès, l'invalidité, la dépendance ainsi que l'indemnité Journalière (IJ).

 

RC (Régime Complémentaire): Le régime complémentaire est l'organisme qui prend en charge les frais de santé en complément du régime obligatoire c'est-à-dire après remboursement du régime obligatoire (RO).
Exemple : les mutuelles et les compagnies dassurance.

 

Régimes sociaux:
" Pour les Travailleurs non-salariés (TNS) c'est-à-dire les artisans, professions libérales, les indépendants : RAM, FMP CAMPI
" Pour le régime agricole : MSA, GAMEX
" Pour le régime local : Alsace Moselle
" Pour les fonctionnaires de l'éducation nationale : La MGEN
" Et d'autres régimes particuliers.

 

RSS : Remboursement de la Sécurité Sociale

 

Secteur Conventionnel 1 : Le médecin conventionné secteur 1 s'engage à respecter le tarif de convention de la sécurité sociale sauf de manière exceptionnelle sur exigence de son patient : dépassement exceptionnel (DE).

 

Secteur Conventionnel 2 : Le médecin conventionné secteur 2 pratique des honoraires libres et peut sil le souhaite pratiquer des dépassements d'honoraires mais dans une certaine mesure.

 

Secteur Conventionnel 3 : Le médecin du secteur 3 est un médecin non conventionné qui ne sest pas engagé à respecter le tarif de convention de la sécurité sociale. Ce médecin pratique des honoraires totalement libres et pour les remboursements, la sécurité sociale applique un tarif dautorité qui n'est que de quelques euros.

 

Sésame vitale : Le sésame vitale est lensemble du système informatique mis en place pour remplacer la traditionnelle feuille de soin. L'électronique gère ainsi la gestion des envois et des remboursements des assurés.

 

(SPR) Soins prothétiques : Indice de remboursement des prothèses dentaires. Cet indice est de 2,15 €.

Exemple :

- Une prothèse dentaire SPR 50 équivaut à un remboursement de : 2,15 € x 50 soit 107,5 € (tarif de convention de la sécurité sociale)

 

Tarif d'autorité : La sécurité sociale applique un tarif d'autorité qui n'est que de quelques euros pour les médecins non conventionnés du secteur 3 qui pratiquent des honoraires totalement libres.

 

Tarif de convention (TC) : Le Tarif de Convention (TC) est fixé par la sécurité sociale et sert de base de calcul pour les remboursements

Exemple :
Généraliste médecin traitant (secteur 1) Tarif de convention (TC) adulte : 22€
La Sécurité Sociale rembourse 70% de 22€ - 1€ = 14.40€

 

Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) : Le tarif forfaitaire de responsabilité a été instauré par le gouvernement et sert de base de remboursement pour les médicaments génériques.

 

Tarif de responsabilité (TR) ou tarif de responsabilité sécurité sociale (TRSS) : Tarif sur lequel seffectue le remboursement. Exemple : Le tarif de responsabilité de la sécurité sociale est donc le tarif sur lequel se base la sécurité sociale pour effectuer ses remboursements cest-à-dire soit le tarif de convention soit le tarif dautorité.

 

Ticket Modérateur (TM) : Le ticket modérateur est la différence entre le Tarif de convention et le montant de remboursement effectué par la Sécurité sociale. Cette somme est à la charge de l'assuré ou de la mutuelle.

Exemple:
Généraliste médecin traitant (secteur 1) Tarif de convention (TC) adulte : 22€
La Sécurité Sociale rembourse 70% de 22€ - 1€ = 14.40€
Ticket modérateur = 22€ -14.40€ soit 7,60€

 

Télétransmission : La télétransmission (système Noémie) est un système informatique mis en place pour remplacer la traditionnelle feuille de soin est accélérer les échanges entre l'assurance maladie et la mutuelle ou la complémentaire santé.

 

Vignette blanche : Il s'agit des médicaments pris en charge à 65 % par la Sécurité Sociale.

 

Vignette bleue : Il s'agit des médicaments pris en charge à 35 % par la Sécurité Sociale.

 

Vignette orange : Ces médicaments ne sont plus pris en charge par la Sécurité Sociale mais auparavant, ils étaient pris en charge à 15 % par la Sécurité Sociale.

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